Obs! Detta inlägg skrevs före 2018-06-29. Fram till dess var jag aktiv i Liberalerna, partiet som innan dess hette Folkpartiet. Texten kan förstås vara intressant ändå, men det kan vara bra att veta. Varför jag sedan gick med i Socialdemokraterna kan du läsa här.
Ytligt sett kan man tro att systemet med vårdcentraler, listade patienter och ersättning per besök fungerar likadant överallt. Som om ersättningsmodellen var en naturlag eller åtminstone statligt beslutad. Det är den inte utan det kan skilja rejält mellan olika landsting. I botten finns LOV (Lagen om valfrihetssystem) vilken reglerar ramarna för ett system med etablerings- och valfrihet. Till detta skapar landstingen sina egna LOV-avtal med sina egna ersättningsmodeller.
Här försöker jag redogöra för skillnaden mellan två olika landsting: Uppsala och Dalarna.
Ersättningsmodellen bygger i båda fallen på en grund av
- Kapiteringsersättning inklusive strukturersättning
- Besöksersättning
Här kan man reflektera över begreppen och jag konstaterar att om det varit meningen att medborgaren skulle förstå systemet hade inte ordet kapiteringsersättning använts utan då hade det stått Ersättning per listad patient.
Därutöver finns det olika varianter som målrelaterad ersättning, ersättning för kvalitet och täckningsgrad samt ersättning för tilläggsåtaganden. Jag har utgått från LOV-avtalen för vårdcentraler i Dalarna respektive Uppsala läns landsting och försöker nedan jämföra hur konstruktionen ser ut. Eftersom det är olika begrepp som används i de två avtalen är det inte helt enkelt att göra en jämförelse rakt av. Det går inte att bara titta på siffror. För den som vill finns källorna i länkarna ovan.
Kapiteringsersättning, alltså ersättning per listad patient
I jämförelsen nedan har jag undantagit olika tilläggsåtaganden som tolk, insatser i särskilda boenden och sjukgymnastik samt en åldersbaserad ersättning för läkemedel som finns i båda landsting.
Uppsala
Uppsala läns landsting har en ganska enkel modell för kapiteringsersättning. Den består i grund och botten av en trappa med fasta summor per patient i olika åldrar.
- Upp till 64 år: 1044 kr
- 65-75 år: 2715 kr
- Över 75 år: 3760 kr
Till detta kommer en strukturersättning på 15 procent i följande kommuner: Heby, Älvkarleby, Tierp, Östhammar och Håbo. Om vi antar att befolkningen är jämt fördelat 0-90 år blir genomsnittet 1670 kr exklusive eventuell strukturersättning.
Dalarna
Dalarna har en mer komplicerad modell där kapiteringsersättingen till 80 procent baseras på de listades diagnoser enligt ACG (Adjusted Clinical Groups) och till 20 procent på ett index som mäter vårdbehov baserat på ålder och socioekonomiska faktorer (CNI eller Care Need Index). I genomsnitt ligger kapiteringsersättningen på ca 2800 kronor. För den som är intresserad av mer bakgrund finns en bra sammanfattning av ACG här.
Besöksersättning
I LOV-avtalet för Uppsala län listas en rad olika ersättningar, medan Dalarna har en rak ersättning per besök. I tabellen nedan anges ersättning för besök hos läkare och sjuksköterska samt telefonkonsultation.
| Uppsala | Dalarna |
| Läkare: 313 kr/besök Sjuksköterska: 282 kr/besök Telefonkonsultation: 63 kr/tillfälle |
Läkare: 61 kr/besök Sjuksköterska: 61 kr/besök Telefonkonsultation: 31 kr/tillfälle |
Övriga ersättningar
Utöver kapiterings- och besöksersättning har de båda landstingen ytterligare några ersättningar:
| Uppsala | Dalarna |
| Målrelaterad ersättning, uppfyllelse av ett antal uppställda mål, motsvarande 5 procent av den totala ersättningen. | Täckningsgrad, ett mått som premierar att besök görs i primärvården ska motsvara 20 procent av den totala ersättningen eller i genomsnitt 790 kr per invånare
Kvalitetsersättning, uppfyllelse av ett antal uppställda mål, motsvarande 5 procent av den totala ersättningen eller 197 kr per invånare. |
Sammanfattning
Det är alltså stora skillnader. Uppsala har en väsentligt högre besöksersättning vilket kan sägas premiera levererad vård, medan Dalarna fokuserar mer på de fasta ersättningarna. Antalet besök är där av mindre vikt. Å andra sidan tillämpar Dalarna en komplex modell där ersättningen per listad patient baseras både på diagnoser och socioekonomiska faktorer vilket ska kunna ge mer ersättning för patienter som på grund av sina diagnoser har behov av många besök. Uppsalas ersättning per listad patient är väsentligt lägre och dessutom enbart beroende av geografi. Uppsala har inte heller något mått som premierar att patienterna håller sig till primärvården (när det är möjligt), om inte en sådan faktor ingår i den målrelaterade ersättningen. Dock är denna i så fall väsentligt lägre än i Dalarna.
Det är alltså tydligt att de två systemen ger olika incitament för de enskilda vårdcentralerna.
Spelar det roll för hur våra skattepengar används? Troligen.
Ligger det politik i hur systemen är utformade? Tveklöst!